Leren van calamiteiten 

Franciscus Gasthuis & Vlietland is open over de kwaliteit en veiligheid van onze zorg. Wij streven naar optimale zorgverlening voor onze patiënten. Ondanks de aandacht hiervoor, kan een behandeling soms anders verlopen dan voorzien. Wanneer dit ernstige schadelijke gevolgen heeft voor de patiënt, is dit een calamiteit. Een calamiteit heeft grote impact op de patiënt, naasten en onze zorgverleners. We besteden er dan ook veel aandacht aan. We willen er van leren en voorkomen dat het nog een keer gebeurt. Daarom maken wij informatie over onze calamiteiten openbaar.

Bekijk de procedure melden van calamiteiten en methode van analyse van calamiteiten.

Jaarcijfers 2022 calamiteiten

In 2022 zijn er bij de Raad van Bestuur in totaal 53 interne meldingen gedaan van mogelijke calamiteiten. Na interne beoordeling zijn hiervan 20 casussen gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De meldingen zijn allemaal onderzocht en gerapporteerd aan de IGJ.

1. Betrokkenheid van patiënt / familie / nabestaanden bij calamiteiten

Indien een melding bij de Inspectie is gedaan, vragen we de patiënt
en/of naasten hun verhaal met ons te delen. Zij hebben dan een gesprek met een delegatie van de onderzoekscommissie. De klachtenfunctionaris biedt hierbij begeleiding aan patiënt en/of naasten en is bij de gesprekken aanwezig. Wanneer het onderzoek is afgerond, ontvangt de patiënt en/of zijn naasten een afschrift van het onderzoeksrapport. Dit rapport wordt door de onderzoekscommissie in een persoonlijk gesprek met de patiënt en/of zijn naasten toegelicht.

In 2022 zijn er in totaal 19 rapportages verstuurd naar de IGJ. In 2022 is bij 12 meldingen aan de IGJ door de patiënt en/of zijn naasten gebruik gemaakt van dit aanbod. Bij de andere mogelijke calamiteiten hadden de patiënt of zijn naasten (nog) geen behoefte aan een gesprek. In enkele gevallen is alleen de rapportage aan de Inspectie verzonden aan de patiënt en/of zijn naasten.

Ook de betrokken zorgverleners wordt begeleiding aangeboden na een calamiteit omdat dit grote impact kan hebben. Daarnaast worden zij nauw betrokken bij het interne onderzoek.

2. Belangrijkste oorzaken van calamiteiten

Hier vindt u de belangrijkste oorzaken van de calamiteiten in 2022. Bij iedere situatie spelen vaak meerdere oorzaken een rol.

Menselijk handelen
Het gaat hierbij om uiteenlopende oorzaken rondom het menselijk handelen van medewerkers.

Organisatorische factoren
Het gaat hierbij om onduidelijke of onvolledige procedures.

Technische factoren
Het gaat hier vooral om procedures binnen het elektronisch patiëntendossier (HiX).

3. Verbetermaatregelen

We willen leren van een calamiteit en voorkomen dat het nog een keer gebeurt. Daarom stellen we op basis van iedere calamiteitenanalyse verbeteracties op met verantwoordelijken. De afdeling Kwaliteit & Innovatie helpt de Raad van Bestuur toe te zien dat deze worden opgevolgd. In 2022 zijn in totaal 144 verbetermaatregelen geformuleerd.

Tot slot 

Alle ziekenhuizen die zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen rapporteren vanaf juli 2018 over de calamiteiten die zij aan de IGJ melden. Het uitgangspunt van deze rapportage is het gebruik van een eenduidige modelrapportage waarbij enkele instelling ruimte heeft om gebruik te maken van nadere invullingen of toelichting op deze gepubliceerde informatie. De resultaten zijn niet één op één te vergelijken, omdat de werkwijze per instelling kan verschillen.