Reden voor de aanvraag van een actief PaNaMa-account

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mailadres (werk)

E-mailadres (werk)

E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer (werk)

Wie is het contactpersoon binnen Franciscus?

(Indien van toepassing): Personeelsnummer van de persoon waarvoor het PaNaMa-account wordt aangevraagd (niet jouw eigen personeelsnummer).

Let op: Vul hier het personeelsnummer in van de persoon die het account zal gebruiken, niet je eigen personeelsnummer.

Indienen